Saya dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa pada saat pendaftaran program asuransi ini, Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tidak dalam/tidak berencana melakukan perawatan/pengobatan/terapi/ operasi di rumah sakit karena menderita suatu penyakit dan atau akibat kecelakaan.

i)  Saya telah membaca, memahami  dan menjawab  dengan lengkap, benar dan sejujur-jujurnya seluruh pertanyaan di atas,
ii)   Saya pada saat pendaftaran program asuransi ini, Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam/berencana melakukan perawatan/pengobatan/terapi/operasi di rumah sakit karena menderita suatu penyakit dan/atau akibat kecelakaan, dan
iii) Saya MEMBERIKAN KUASA yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum/Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan  Saya  sebagai Tertanggung, untuk menyerahkan kepada dan/atau menerima dari PT Asuransi Ciputra Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, setiap informasi kesehatan termasuk tetapi tidak terbatas pada data kesehatan  Saya. 
Dengan ini Saya MENYATAKAN dan MENYETUJUI bahwa :
1)    Proses Akseptasi Pertanggungan adalah sepenuhnya hak Penanggung (PT. Asuransi Ciputra Indonesia)” dan Pertanggungan berlaku sesuai dengan tanggal mulai berlaku yang dinyatakan Penanggung di dalam Data Polis yang diterbitkan oleh Penanggung serta premi telah dibayar lunas,
2)     Saya bersedia untuk menerima Polis Asuransi Saya dalam bentuk  digital/elektronik, dan
3)    Penanggung  dapat menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk pengkinian data Saya selanjutnya) kepada penyedia layanan pihak ketiga Ciputra Life dalam rangka memberikan pelayanan yang sesuai dengan produk yang telah saya beli dan/atau menggunakan untuk tujuan pemasaran langsung, penawaran produk, dan kegiatan promosi lainnya dari Ciputra Life dan/atau untuk memberikan informasi  selanjutnya mengenai produk dan pelayanan melalui saluran komunikasi yang telah Saya berikan. Fotocopy Pernyataan, Pemberian  Kuasa dan Persetujuan  ini berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.

i)  Saya telah membaca, memahami  dan menjawab  dengan lengkap, benar dan sejujur-jujurnya seluruh pertanyaan di atas,
ii)   Saya pada saat pendaftaran program asuransi ini, Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam/berencana melakukan perawatan/pengobatan/terapi/operasi di rumah sakit karena menderita suatu penyakit dan/atau akibat kecelakaan, dan
iii) Saya MEMBERIKAN KUASA yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUH Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum/Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan  Saya  sebagai Tertanggung, untuk menyerahkan kepada dan/atau menerima dari PT Asuransi Ciputra Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, setiap informasi kesehatan termasuk tetapi tidak terbatas pada data kesehatan  Saya. 
Dengan ini Saya MENYATAKAN dan MENYETUJUI bahwa :
1)    Proses Akseptasi Pertanggungan adalah sepenuhnya hak Penanggung (PT. Asuransi Ciputra Indonesia)” dan Pertanggungan berlaku sesuai dengan tanggal mulai berlaku yang dinyatakan Penanggung di dalam Data Polis yang diterbitkan oleh Penanggung serta premi telah dibayar lunas,
2)     Saya bersedia untuk menerima Polis Asuransi Saya dalam bentuk  digital/elektronik, dan
3)    Penanggung  dapat menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk pengkinian data Saya selanjutnya) kepada penyedia layanan pihak ketiga Ciputra Life dalam rangka memberikan pelayanan yang sesuai dengan produk yang telah saya beli dan/atau menggunakan untuk tujuan pemasaran langsung, penawaran produk, dan kegiatan promosi lainnya dari Ciputra Life dan/atau untuk memberikan informasi  selanjutnya mengenai produk dan pelayanan melalui saluran komunikasi yang telah Saya berikan. Fotocopy Pernyataan, Pemberian  Kuasa dan Persetujuan  ini berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.